CÓD.N06-S11-09 ONLINE

El grado de gestión pública y los sistemas sanitarios

En España tenemos un Sistema Nacional de Salud (SNS), con cobertura universal, y mayormente gratis en el momento de la provisión de servicios sanitarios. De esta manera, se garantiza que cualquier persona con necesidad de provisión sanitaria pueda recibir dichos servicios. En las últimas décadas, el gasto sanitario ha crecido de manera significativa hasta el 9% del PIB, cifra alrededor de la cual se ha estabilizado (e incluso se ha reducido) desde la crisis de 2008 y las medidas de austeridad practicadas en la economía española.

La bibliografía de la economía de la salud ha analizado las causas del incremento del gasto sanitario (véase por ejemplo Newhouse, 1992), entre los que se encuentran el envejecimiento de la población, que también ha conllevado a una mayor cronificación de los pacientes, pero sobre todo, la adopción de nuevas tecnologías sanitarias, que si bien mejoran la calidad de la provisión, constituyen también el determinante más importante del crecimiento del gasto.

El incremento del gasto junto con la crisis económica que han azotado tanto a España como a otros países europeos en la última década han evidenciado la necesidad de búsqueda de eficiencia en la provisión de servicios públicos, y por supuesto, de nuestros sistemas sanitarios. Con tal fin, la gestión pública debe ser responsable y se debe evitar cualquier uso indebido de fondos o abuso en el consumo. Por este motivo resulta importante diseñar una organización de la provisión de servicios sanitarios que proporcione los adecuados incentivos para una provisión eficiente, tanto para los profesionales sanitarios, como para los pacientes o el resto de agentes que intervienen en este mercado, como la industria farmacéutica o la de las tecnologías sanitarias.

Asimismo, situaciones extremas como la que estamos viviendo de la pandemia de la Covid en 2020 han hecho que se observe con mayor atención la gestión pública de nuestro sistema sanitario.

En este trabajo revisamos la evolución de las necesidades de nuestra población, desde la creación del SNS en 1986 y comparamos el gasto sanitario en España y las principales características de nuestro sistema sanitario con el de otros países de nuestro entorno. Describimos las diferentes maneras de organizar la provisión, ya sea mediante un sistema nacional de salud como el español, el portugués o el británico, financiado básicamente mediante impuestos y con un elevado porcentaje de la provisión pública, o mediante un sistema de seguridad social, como el francés o el alemán, o incluso mediante un modelo, como el holandés, de aseguramiento sanitario con competencia entre aseguradoras privadas, que a pesar de ser financiado de manera pública, vía contribuciones sociales, puede organizar su provisión de manera privada.

No hay recetas mágicas para diseñar un sistema sanitario óptimo, y cada país, en función de su tradición, ha escogido un papel de la gestión pública diferente.

 

Palabras clave

envejecimiento gasto sanitario gestión pública

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Manuel García Goñi

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Hay 13 comentarios en esta ponencia

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      Fernando Coca Villalba

      Comentó el 11/12/2020 a las 21:01:14

      Buenas tardes, Manuel:

      Lo primero de todo, quisiera felicitarle por su trabajo y exposición del mismo.

      Me gustaría preguntarle su opinión sobre el rol actual de la telemedicina y cuál puede ser su impacto en la futura gestión sanitaria.

      Quedando a su disposición, reciba un cordial saludo

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      Glòria Maria Caravantes López de Lerma

      Comentó el 11/12/2020 a las 20:16:37

      Estimado Manuel,

      Muchas gracias por su ponencia, me ha resultado muy interesante. Me gustaría contestarle aquí a su pregunta en la ponencia que he presentado a NODOS. La gestión integrada entre el sistema sanitario y el sistema público de servicios sociales me parece fundamental, si entendemos por gestión integrada una coordinación, cooperación y colaboración eficaz y eficiente en pro de la atención a las personas (sea una atención sanitaria y/o social). No obstante, existen cada vez más reticencias entre profesionales del sistema público de servicios sociales a ser absorbidos por el sistema sanitario, con una larga trayectoria y consolidación en las distintas Comunidades Autónomas a diferencia del sistema público de servicios sociales. No obstante, como bien me ha destacado, muchas de las cuestiones que actualmente son atendidas en ambos sistemas, con una gestión integrada se ofrecerían respuestas más positivas (tanto desde el punto de vista de la prevención como desde la propia intervención) y, concretamente con la situación actual, podría sentarse precedente para avanzar en esta línea. El modelo de networking o de gobernanza colaborativa, precisamente abre camino hacia esta dirección, no únicamente estableciendo actuaciones entre estos dos sistemas sino ampliando el paradigma de actuación a otros sistemas (educativo, judicial, vivienda...) que ofrezcan respuestas integrales a situaciones carenciales y deficitarias que afectan al conjunto de la población. En el caso de los barrios vulnerables, vemos claramente la imperativa necesidad de abogar por actuaciones multidisciplinares y desde un prisma holístico capaz de promover el desarrollo local y las potencialidades de las personas y de los territorios.
      Espero haber respondido a su pregunta. En la misma línea, ¿cómo considera que habría de concebirse y articularse la gestión integrada entre el sistema sanitario y el sistema público de servicios sociales?

      Saludos cordiales y muchas gracias por su tiempo.

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      Irene Bosch Frigola

      Comentó el 11/12/2020 a las 19:20:09

      Buenas tardes, Manuel:

      Muchas gracias por compartir su magnífico trabajo y felicidades por el mismo.

      Me gustaría preguntarle si considera que nuestro sistema sanitario está preparado para afrontar el reto de una cada vez mayor cronificación de la población en los próximos años.

      Quedando a su disposición y agradeciendo su atención, reciba un cordial saludo,

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        Manuel García Goñi

        Comentó el 11/12/2020 a las 19:27:32

        Buenas tardes Irene,

        Muchas gracias por tu pregunta, que me parece muy relevante. Yo creo que sí, que nuestro sistema sanitario se está adaptando a las nuevas circunstancias. Es importante tener en cuenta que cuando se fundó nuestro SNS, en 1986, se pensó más bien en un sistema para cuidados de salud agudos, y no tanto en el cuidado de los crónicos.
        Pero en la última década se ha avanzado mucho en la estrategia de crónicos, y los sistemas integrados de gestión (en algunas CCAA más que en otras), y debemos seguir haciéndolo.

        Yo diría que estamos en un momento de transición y de cierta transformación en nuestro sistema, gracias a nuestro personal sanitario y a las enormes tecnologías sanitarias e innovadores medicamentos que están llegando. Mientras sigamos evolucionando, diría que estaremos bien!

        Encantado de todas formas de continuar con esta discusión. Mi correo es mggoni@ucm.es
        Un saludo,
        Manuel

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      Jose Luis Dominguez Alvarez

      Comentó el 10/12/2020 a las 20:59:24

      Estimado Manuel:

      Un placer poder saludarle. Le felicito por su extraordinaria y clarificadora ponencia, me han parecido muy acertadas y necesarias algunas de las reflexiones que ha esbozado.

      Al hilo de la misma me surgen dos interrogantes que me gustaría formularle. Por un lado, en su opinión ¿qué parámetros considera que deberían seguir las Administraciones públicas sanitarias para dilucidar que inversiones debe acometer el sistema nacional de salud desde el punto de vista de la eficiencia?

      Y, por otro, ¿qué impacto considera que puede tener el despliegue de las nuevas tecnologías (IA, Big Data, etc.) en los procesos de modernización de la gestión sanitaria?

      Muchas gracias por su atención.

      Un saludo.

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        Manuel García Goñi

        Comentó el 11/12/2020 a las 18:59:40

        Estimado José Luis,

        Muchas gracias por su comentario y por su interés en la ponencia. En cuanto a su primera pregunta, yo creo que la decisión de cómo o en qué invertir debe venir justificada por un análisis coste beneficio (se pueden tener en cuenta criterios sólo económicos pero también otros criterios no monetarios). Se trata de evitar sobre todo que las decisiones no estén justificadas. Un buen modelo de toma de decisiones debe ser verificable y replicable.
        Mi opinión es que lo óptimo es que se realizara este tipo de análisis desde una agencia independiente de salud pública.

        Por otro lado, y respecto a tu segunda pregunta, vi también en tu ponencia que eres especialista en datos y nuevas tecnologías. Felicidades! Es un campo que debe aportar muchísimo valor al sistema sanitario. Ahora mismo ya se está utilizando algo de big data y de IA en medicina. Big data sobre todo para la identificación de patrones y diagnóstico temprano, y la IA para la medicina de precisión. Es claramente el futuro, pero todavía está por ver cómo vamos a utilizar (y proteger) toda esa cantidad de datos que comienza estar disponible. Creo que los especialistas en protección de datos y derecho, junto con los diseñadores de las aplicaciones y programas, y los clínicos y economistas debemos sentarnos todos juntos para debatir cuál es la mejor manera de aprovecharnos de las tecnologías y adoptar innovaciones tecnológicas en medicina, sin vulnerar ningún derecho.
        Encantado de continuar con esta discusión. Mi correo es mggoni@ucm.es.

        Un saludo,
        Manuel

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      Paula María Tomé Domínguez

      Comentó el 10/12/2020 a las 10:42:24

      Buenos días,

      En primer lugar quiero felicitarle por su ponencia, y por la certera elección del tema, justo en el momento actual en el que muchas personas se interesan por la gestión sanitaria y por su mejora. Estoy de acuerdo en que se debe incrementar la eficiencia del sistema y en que se deben adoptar solo las innovaciones "efectivas" y "eficientes" pero ¿cómo medir de una manera objetiva esos parámetros? ¿ esto no podría suponer en cierto modo un desincentivo a la innovación por parte de las empresas -teniendo presente que en muchos casos la investigación que da lugar a la innovación no es altamente eficiente, al menos en los estadios iniciales de lanzamiento al mercado-?

      Muchísimas gracias
      Un saludo

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        Manuel García Goñi

        Comentó el 10/12/2020 a las 10:56:16

        Buenos días Paula María,

        Muchas gracias por la pregunta, muy pertinente. Yo creo que no se deben poner frenos a la innovación. Todo lo contrario. Hay que promover la adopción de innovaciones en el sistema sanitario. Eso sí, de manera eficiente.

        Para ello existen técnicas como la evaluación económica, que tratan de proporcionar un precio sombra de los beneficios incrementales derivados de la innovación, en términos de años de vida ajustados por calidad.

        De alguna manera, lo que se intenta hacer es aportar un poco de luz al valor esperado de las innovaciones, para que el precio sea justo, teniendo también en cuenta la sostenibilidad del sistema.

        Es cierto que en la innovación farmacéutica, hay muchos productos que no llegan a ver la luz y suponen una pérdida para las empresas, y que parcialmente esos costes de la investigación pueden ser reembolsados o reembolsables. Pero también es verdad que hay que examinar bien dichos costes para no proveer incentivos a esa innovación ineficiente. Si se reembolsaran todos los costes, probablemente habría incentivos a investigar de manera más arriesgada, lo que podría suponer un mayor coste para el sistema.

        Encantado de continuar con esta discusión. Mi correo es mggoni@ucm.es

        Un saludo,
        Manuel

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      Enrique Conejero Paz

      Comentó el 10/12/2020 a las 10:40:33

      Estimado Manuel, enhorabuena por su ponencia de rabiosa actualidad. En cuanto los sistemas de gestión, ¿Qué valoración tiene de los sistemas de gestión privada de la Sanidad Pública? Aquí en la Comunidad Valenciana hay un encendido debate al respecto. Un saludo.

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        Manuel García Goñi

        Comentó el 10/12/2020 a las 10:49:38

        Buenos días Enrique,

        Muchas gracias por su comentario y encanado de conocerle de manera virtual. Podrá ver en mi respuesta al comentario de Miguel Ángel que precisamente estaba hablando de este tema.

        En Valencia, es cierto, como en otras CCAA, el debate es bastante intenso. El motivo es el Modelo Alzira que durante alrededor de dos décadas estuvo funcionando. Allí, los datos que publicaba la aseguradora parecían indicar que el coste por paciente era menor, y por tanto, se producía una mayor eficiencia que en otras áreas sanitarias de la Comunidad Valenciana. No obstante, existían dudas razonables por parte de los economistas de la salud. En aquel caso, se produjeron intentos de realizar un estudio comparativo serio, y hasta donde yo sé, todos fueron parciales y no se aportó la luz necesaria.

        Desde mi punto de vista personal, no estoy ni a favor ni en contra de un tipo de gestión u otro. Pero sí estoy en contra de la opacidad de la información que impidió que se realizara un estudio comparativo serio. El problema es que cuando no hay transparencia de la información pueden haber sospechas de que alguno de los problemas derivados de la información asimétrica como la selección de riesgos se esté produciendo. Esto ocurrió mientras la gestión fue privada. Y dicho esto, también es una pena que se pusiera fin a este modelo por iniciativa pública sin haber realizado este estudio cuando la oportunidad parecía más factible.

        Como decía antes, encantado de continuar esta discusión. Mi correo es mggoni@ucm.es

        Un saludo,
        Manuel

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      Miguel Angel Solano Sanchez

      Comentó el 10/12/2020 a las 10:31:32

      Estimado autor,
      Mi nombre es Miguel Ángel Solano Sánchez, profesor en el Área de Estadística de la Universidad de Córdoba. En primer lugar, enhorabuena por el trabajo. Mi pregunta va dirigida hacia si hay estudios (por su parte, o de otros autores) en la línea de intentar descubrir si una gestión privada de los centros sanitarios (aún existiendo cobertura universal) es más eficiente o no que una gestión pública, muchas gracias.
      Un saludo cordial.

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        Manuel García Goñi

        Comentó el 10/12/2020 a las 10:39:21

        Buenos días Miguel Ángel,

        Gracias por tu pregunta y encantado de conocerte aunque sea de manera virtual. Es una pregunta complicada, porque normalmente nosotros estamos condicionados por nuestro entorno.

        Una cosa es que el sistema sanitario se financie de manera pública y otra que la provisión deba ser organizada y gestionada de manera pública o privada. En este sentido, distintos países ofrecen diferentes soluciones, y todas parecen memorables.

        En países como Holanda, existe una competencia entre aseguradoras privadas por proveer los servicios sanitarios de manera privada, pero siempre con cobertura universal, obligatoria, y financiada de manera pública. En otros como en Finlandia o Suecia, la provisión se gestiona de manera pública pero a nivel local. En España, existe una combinación que depende de la Comunidad Autónoma. En algunas CCAA la gestión de la sanidad pública es básicamente pública, mientras en otras existe un mayor espacio para la gestión privada.

        Durante años ha habido una petición de datos por parte de muchos economistas de la salud para poder establecer una comparación justa entre los diferentes modelos y bajo mi punto de vista, no ha sido posible. Por ese motivo, mi respuesta no contiene ninguna solución.

        Lo que sí sabemos seguro es que la gestión pública debe modernizarse y flexibilizarse para buscar mejor la eficiencia en el uso de recursos. Y donde haya gestión privada, debe vigilarse y monitorizarse para evitar que aparezcan problemas derivados de la selección de riesgos.

        Espero haber aclarado algo la duda. En cualquier caso, encantado de continuar con esta discusión. Mi correo electrónico es mggoni@ucm.es

        Un saludo,
        Manuel

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